第10 章團體心理治療中的情感表達---第六部分

為了想知道身為治療師的我們可以如何能夠看得清楚Group-as-a-Whole層面的治療團體動力變化，2018年度找了好幾篇文獻與資料以及手邊有的這本書（Psychodynamic group psychotherapy 第3版）。

閱讀整理過程中，可以的，就盡量翻譯，覺得累了，就重點整理！
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第10章 團體心理治療中的情感表達

Psychodynamic group psychotherapy 第3版

P.250

團體治療師的情感

古典佛洛伊德學派對反移情的定義限制住了臨床治療師對自己本身感受的解讀跟運用。當前對反移情的看法則讓臨床治療師獲得新的自由而比較敢善用他們內在的反應，當然也不忘還是提醒治療師要仔細評估自己個人的感受。

治療師的情感有四個可能的來源。

在治療中最有建設性的就是，治療師被病人所引發出來的那些感受。我們建議臨床治療師採用圖12.1 所提出的準則來評估治療師本身所體會到的情感是來自哪個類別：

1. 治療師。反移情、移情

2.（治療師與某一團體成員之間的）關係。真正的人類關係。

3. 個案（引發的情感）。平行的情感

4. 團體（對 "被視為一個整體"的團體的反應）。投射的機轉

來源一 ：治療師。

治療的目標是促進對病人內在心理世界的探索。當治療師充滿了因為過去經歷和反移情所引發的感受，治療就無法順利進行。事實上，治療師了解及聽見病人的能力總是會因而被遮蔽。

如果治療師發現自己因為病人憶想著某個過去重要但又讓他們感到矛盾的人，而因腦海盤踞著強而有力的感受，像是愛、恨、羨慕等等，那麼疏通這些感受就是治療師的責任。在極端的案例中，這可能就是重新進入治療或甚至將病人轉介給其他治療師的原因。

所有源自於治療師的感受並非都是反移情。治療師在回應病人的移情和性格風格時會經歷到某些情感。這些感受並不是古典的反移情，因為他們都是屬於前意識和意識層次的。再者，治療師一般都比較能忍受某些移情，而勝過其他移情。對某些治療師而言，對於感受到的無聊比較難忍受，但是對於被仇視卻比較能忍受；但是對其他治療師來說則恰恰相反。治療師必須評估他們的內在反應，以確保他們並不是依據這類被誘發的感受來行動。我們並不是想要向我們的個案傳遞以下的訊息：某些移情和性格特質可以被接受，而其他的移情或性格特質則不被接受。

臨床案例

威爾，一個單身男士，對於他自己的性衝動有著強烈的罪惡感，他通常因為自己那種愛反覆述說散漫的交友和家庭故事而引發他人的攻擊和批評。他幾乎沒有約會，就算有了約會也非常短暫，因為他似乎對他的約會感到敵意。

團體中開始討論起成員們的浪漫吸引力，威爾開始說起了包含女性穿著假陽具的淫穢故事。治療師打斷他並詢問他試圖要溝通什麼。隨著過這個過程繼續，治療師了解到他的介入主要是想要避免其他人攻擊威爾。其實並沒有什麼理由去相信這類的攻擊會是有破壞性的。在這個案例中，治療師感覺到將自己的反移情告訴團體將會有幫助，接著直接做出以下的評論，他在思索自己對威爾的疑慮，並且相信他也是試圖保護威爾不被批評。

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在這裡，治療師並不只是回應威爾的風格，也部份回應到他受虐狂的重覆演出（ repeated enactments of masochism），以及可能也對明顯的性內容，所感到的不舒服。 這也說明了當代與古典對反移情的看法。在這個例子中，治療師相信從他能夠辨識出自己當下的介入所具有的意義，團體能從中獲益。

當治療師經驗到強烈的情感，首先要檢視的就是自體（the self）。這是為了要保護病人不受治療師的反移情的棘手影響。古典反移情的常見例子是，當病人將治療師看成是無所不知或無所不能的角色時。治療師常常對這類的理想化感到不舒服，他們可能因此過早／不成熟地 "引入現實"（introduce reality）。團體已經認識他們的治療師以及治療師常會用來回應病人的方式。所以他們知道有些事情是 “因為治療師的個性所致”（out of character）。因此成員就處在一個位置上，不是直接的就是透過某種隱喻來為治療師提供諮詢。

來源二：真正的人類關係

在治療的過程中，我們會跟我們的病人發展出真正的人類關係。這並不意味著我們會依此行動。但這代表有時候我們會充滿著被關係本身所引發出來的感受。當病人因為嚴重的失落而痛苦，我們會感到難過。當病人因為一個值得紀念的成功／勝利而感到喜樂時，我們會感到驕傲跟快樂。

在這一節需要考慮的另外一種臨床治療師的情緒反應（是一種與被引發的情感有所重疊的反應），就是當我們跟那些愛控制、讓人感到無聊，熱衷於自己念頭的、諂媚逢迎的或過度理智的病人相處時會經歷到的一般反應（棘手的病人；請參考第14章）。我們在這裡所要指稱的是那些應被視為是面對病人時常有的一般反應。 一個獨佔/壟斷的成員會引發許多種情感，包括讓人感到煩躁、惱火或無聊。臨床治療師在運用這些情感時的內在工作，會對於病人的獨佔和操弄的根源產生一系列的想法（像是，這可能是一種性格特質，或者這可能是一種自我保護的控制反應，以避免先前令人不爽的團體反應）。或者也有可能是，病人擔任了團體情感的代言人。

來源三：被引發的情感

治療師的情感的最有趣來源就是病人。此時的歷程通常是潛意識層次的。想要區分治療師的感受是被病人的移情、還是被病人的性格特質所引發的，其實並不容易。

第一種被誘發的情感是屬於平行的情感（parallel affect）。也就是，有時候治療師會認同他們自己某種強烈的情感，然後才了解到其實自己正在經驗病人所體會到的東西。此種狀況在這些情感沒有被病人用口語表達出來的時候是最強力的。

臨床案例

治療師正試著去注意某位團體成員的抱怨。該成員正在訴說她對生活的不滿，她覺得她並沒有達成她預期在生命此時應該要達到的事情。然而，治療師克服了某種疲勞感。治療師注意到她自己正飄入某個她是一位外科醫師的想像中。與其立即切斷這個幻想以便好好關注團體，治療師反而是承認她實際上是有在關注以及她的想像可能正在讓她更了解此時的團體歷程。她持續這個幻想然後發現她自己很享受當一位非常成功的外科醫師的生活，因為外科醫師的成功是很立即且顯而易見的。

接著治療師才了解到，當病人沒有成功地將自己的絕望和不滿意透過口語溝通出來的時候，他在後設溝通層次（metacommunicative level）卻做得很成功。治療師正在經歷到與病人的感受相似的情感——這種感受是她不夠成功、她的生涯規劃走錯了、她不知怎麼地錯失了生活的本質。有一個重要的線索讓治療師能了解到這些情感跟他的病人有關，這個線索就是這些感受在治療師對自己生活的意識覺察裡沒有任何存在的空間。在意識層次，治療師對自己的生活感到非常開心，也由於他得的專業身份而受到相當的尊敬。治療師了解到她對於成為一位外科醫師的想像，其實是她本身用來反抗病人投射過來的絕望感的防衛。用她自己的感受當作嚮導，治療師用以下的方式來回應病人，“這就好像你錯失了從你身旁經過的船跟生活一樣！”病人立刻哭了起來。同時，在這之前一直感到陰沉憂鬱且相當疏離、沒有連結的其他團體成員們再次活了過來而開始主動跟這位女性成員積極互動。

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有兩種溝通層次來自於這位病人。一方面，她發展出了某種與人形成關係的特質風格，也就是似乎無法引起他人的興趣跟參與；常見到的情形是，當她說話時，其他人都感覺到無聊。另一方面，她多少有點在溝通她們的絕望跟不快樂。最後她才了解到她這樣的特質風格跟小時候只要她說出自己的需要就會受到的處罰有關。

第二種由病人引發的治療師情感來源就是投射性認同（Klein, 1946）。在這個非常重要的防衛性運作過程中，病人將那些與自己有關的他不想要且不能接受的情感投射到治療師身上（如同本章這一節較早有關代罪羔羊的內容，投射性認同也會衝擊到成員們）。治療師包容且經歷了這些情。如果投射性認同有在前述案例中運作，那麼治療師可能經驗到與病人所感受到的絕望不同的感受。治療師可能會經驗到病人所無法忍受的情感。進一步來說，在投射性認同的作用下，治療師被引誘去用病人過去所熟悉或類似的方法來做出反應，因而完成了某種病人預期要發生的生命腳本。若投射性認同在先前案例中有產生作用，那麼病人可能會拒絕那些無法接受的自我懷疑感受，反而保留了一種反恐式的自信感（a counterphobic sense of confidence）。 反過來說，這樣就可保護病人不去認同那個被視為笨拙且失敗的自己。這位病人就可視自己比這個雙親，也因此比這個世界上的許多人還優秀。在治療中，當治療師跟這位特殊的病人相處時開始感受到無能的時候，就形成了同樣的關係。

臨床案例

山姆是個愛爭論及愛批評的人。他控訴治療師收費過高、沒有給予足夠的注意力、辦公室傢俱具的品味太差。不意外的，治療師很快就對山姆充滿憤恨的感覺。其他團體成員也發現山姆很有問題。他也批評其他成員，也從未對其他成員提供的任何幫助感到滿意。治療師允許這種憤恨的感覺形成並留心地關注它們。他發現自己想要給山姆一巴掌，然後告訴他“對於所有我提供給你的，你應該要懂得感恩”。 治療師很驚訝自己這種對病人的不尋常反應。然後就試著串聯到病人的過去經歷。山姆曾經被該州的律師帶離顯然不適任的雙親身邊，並安置給人收養。 山姆被一個與其原生家庭十分不同而冰冷、缺乏熱情的家庭給收養。再者， 山姆提到他母親表現出來的唯一情感就是憤怒 治療師假設山姆否認他自己的憤恨感覺，這種憤恨的感覺就是希望去打擊治療師，之前則是希望打擊他的養父母。 他怎麼會對那些曾經挽救他的人生的人感到憤恨呢？那些不被接受的感覺都被壓抑掉了，並發現只能在投射性認同裡表現出來。

治療師最後對山姆給出了評論，“發現自己想要去打擊那些曾給予你一個家的人 一定讓你感到很害怕”。這對整個團體來說是一個令人訝異的評論，因為山姆從不允許這類的感受存在。這個介入所依據的資料僅僅來自於治療師對自己對山姆的情感反應所做的評估結果。山姆立刻就接受了這個評論，這可能是他第一次不帶批評地接受治療師所提供的事情。 團體立刻就變得更有同理心地對待山姆，並開始去了解他為什麼會發展出這一種讓人跟他保持很遠距離的個人風格。

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治療師被病人的防衛引發情感反應的第三種過程，是接著在病人潛意識地努力 透過轉被動為主動的方式來更懂得自己的問題之後而來的（Weiss, 1993）。在這些狀況下，病人 "計劃" 去學習到其他更有效的方法來管理一般是源自於童年的棘手情境。病人們會從包含治療師在內的其他人身上引發出令人困惑且令人困擾的症狀。

臨床案例

Stone（1996a） 提到一位用巨大篇幅描述他在感恩節晚餐時與家人相處的情形的病人。 這個描述似乎永無止盡，然後治療師開始覺察到自己有很憤怒的感覺。 然後他檢視病人回顧病人的歷史，想起了許多次病人都提到他覺得在對家庭聚餐被欺壓。 治療師做出以下的評論， 病人似乎希望在場的每一個人都體會並了解到他（該名病人）過去所承受的感覺。

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在這個案例中的潛意識溝通是想要在治療師和其他人身上引發出病人的經歷，而且可能是判斷是不是能夠找到其他的方法來管理某個困難的情境。治療師的介入雖然是對病人說的，但對整個團體來說也是很有幫助的，因為這個介入讓其他人能夠對這個棘手的成員有了額外的了解。

來源四： 由團體產生的情感

治療師的情感的第四項來源就是他自己跟整個團體之間的關係。臨床治療師在情緒上投入到作為一個整體的團體。 我們先前也提過 治療師有可能在情緒渲染的過程中被排除在外。強烈的團體力道可能會抑制或逼迫臨床治療師採取行動。只有在反思的時候，治療師才可能去想，為什麼他們會像自己所做的那樣去反應（Yalom, 1966b）。

治療師在討論他們的工作時，通常指稱的是禮拜二或禮拜三帶領的那個團體，而不是只團體的個別成員。治療師在做出反應的時候，是將團體看待成一個具有生命力的實體：當有了一個棘手的僵局，治療師可能會感到絕望；當有一連串的成員結束治療且眼看沒有人員加入，會開始擔心起團體的存續；同樣的，當成員對某個苦惱中的人沒有同理心甚至拒絕的時候，治療師會對那位被忽視的人感到憐憫以及對那些不敏感的人感到煩躁或憤怒。由於治療師的角色受到對參與情形的限制，治療師會發現他們自己羨慕起成員能夠自由的互動與表達自己；類似的是，資深的臨床治療師曾經在他們生涯的早期階段理當過團體成員並且看到在理論上的進展以及本身團體經驗的不足，可能在他們提供給團體的治療中經驗到這種羨慕的感覺（Whitman & Bloch, 1990; Stone, 1992a）。

在採用聯合治療的方式中（請看第十一章），臨床治療師會浮現很多與這類工作形式有關的感覺。 這些感受的其中一個來源是，在回應某種特殊的病人聯想的時候浮現。臨床治療師擁有許多從個別會談中蒐集而來的個人相關訊息，但這些訊息在團體的情境中卻受到病人的扭曲或忽視。治療師關注著訊息的揭露或保留所帶來的影響，尤其是當訊息著保留或揭露似乎是跟團體當下發生的歷程有高度相關的時候。 那些同意 "來自某一情境的所有資料可以套用到其他的情境" 這樣的觀念的臨床治療師，一方面一定會用心避免發生保有秘密的情形，另一方面又會用心守護避免在病人準備好要進行處理之前就開始揭露資料的情形。不同意這類觀念的治療師，一定會找出方法來管理他們這些煩躁不安的反應。因為採用聯合型治療來治療病人而會使治療師產生的第二種情感，就是會感覺到他們不是提供自己偏好的治療方式給病人，就是（相反地）因為沒有提供自己偏愛的方式而較少關注該病人。

有許多情緒所反映的是治療師在團體裡的參與涉入情形，而不是特別針對某位個別成員。 更確切地說，這些情緒所反映的是對團體發展或團體動力有所感觸而做出的反應。

P.255

治療師情感的臨床管理

對治療師來說，要能夠歸類出他們帶領團體時所出現的強烈感受的來源，是非常困難的。其中一種我們發現可能有幫助的方法就是考慮採取下列的步驟。首先，試者判斷這些感受是屬於當代反移情，還是屬於對病人的移情的一種反應。如果沒有答案，那麼就自問這些感受是否來自於跟病人（或團體）之間真實的人類關係。接著，自問這些感受是否被病人透過平行的情感、投射性認同還是轉被動為主動的方式所引發。我們發現後面兩種反應是沒有辨認出令治療師感到困擾和困惑的情感的來源時常會有的反應。

關於治療師揭露他們自己的情緒狀態的智慧和價值，目前的意見有相當大的差異。 這樣的爭論一部分是被1960年代敏感度訓練運動的思想所激發出來的，該思想信奉的是，治療師的自我揭露可以當作病人學習的一個模範。這個主張與治療師應作為空白螢幕的誇張比喻有明顯的衝突。目前有關治療師的自我揭露的研究發現是有限且模稜兩可。現存的有些證據認為，隨著團體的發展，治療師有更多的自我揭露可能是有幫助的（Dies, 1977）。自我的揭露應該被侷限在只能是為了幫助病人穿越困境或是為了說明清楚此時此地互動的某個面向（ 請參考本章先前有關威爾的臨床案例）。這不應該變成是臨床治療師習慣性的治療過程，更精確的說，應該保留到特殊情境下才來使用。

很多時候臨床治療師會不經意地揭露自己的感受。這並不令人驚訝，因為即使治療師沒說什麼，卻仍然有許多非語言溝通的管道在進行著。 病人因此可能如此評論治療師的情感：“你似乎看起來很難過”或“你在生氣”。

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棘手的病人通常引發治療師相當大的憤怒。這可能顯而易見於臉部表情和介入的調性（js譯註：例如，是溫柔的介入還是嚴厲的介入）。若病人拿他們對臨床治療師的觀察（如，觀察到治療師在生氣）來面質臨床治療師，在處理上就必須要有相當多的臨床機智（clinical tact）。 這樣的情形幾乎總是使治療師失去平衡。治療師的否認，可能會重新演出（reenact）父母親否認顯得易見的事情那類的情境， 這類的反應也會暗地裡破壞治療同盟（treatment alliance）。在這些嘗試的情境裡，治療師要試著判斷最佳的訊息揭露量，這是一個非常困難的工作。

身為人類，治療師有時會自發性的表達他自己的憤怒。病人可能會因此感到驚恐和生氣。就如Tuttman（1994）所主張的：

看待這點的方式至少有兩種：如果有人（js譯註：指治療師）有強烈且易怒的感覺，並且有人（js譯註：指治療師）深深涉入其中，那麼，反應的自發性（spontaneity of the reaction） 可能反映了該人（js譯註：指治療師）自己本身、該人的情緒、該人的病人們以及該人的團體有著一種健康的自信心 ......。 另一方面，有必要對團體帶領者給予某種程度的控制和技術， 以便為病人保留自由表達的空間。顯然，為了達到療癒，某些平衡是有必要的。（p.195）

病人可能一開始還會跟揭露自己感受的治療師密謀合作，假若治療師持續分享他個人的訊息，那麼病人很快就會失去興趣，因為病人是為了他們自己才來做治療的。

因為傳統的反移情反應是潛意識層次的，所以比較難偵測到。通常只有在治療師的行為偏離一般的治療作法時才得以偵測到。遲到或過度延長某節團體，都是潛意識歷程可能正在作用的線索，就像是舌尖現象或是忘記病人的名字。治療師的夢，特別是在某節團體之前和之後不久所做的夢，可能提供非常豐富的資訊。有時候，瀏覽團體名冊並考慮最想要留下哪個病人、最想要捨棄哪個病人，這麼做可以提供線索發現先前沒有辨認出來的偏愛或拒絕。當然，用來偵測反移情的傳統方法則是透過尋求諮詢或接受督導。治療師若發現自己困住了或遇到了某種死胡同且無法找出此狀態的基礎，或許可以尋求諮詢以試圖判斷是否有某種沒有辨認出來的反射移情造成了這個問題。

（還有總結沒翻譯整理！）