團體心理治療的介入層次：一種臨床歷程評論

從幫忙學校輔導工作的督導工作而注意到：許多心理助人者無法深入個案內在關鍵議題。

另外，為了準備2018.05.27. 台灣團體諮商與治療研究學會：多元場域的團體諮商與治療論壇：Group-as-a-Whole在門診團體心理治療的運用。

發現這篇符合我在嘉南療養院參與多年的人際動力團體治療的學習與體會。

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團體心理治療的介入層次：一種臨床歷程評論

Group Psychotherapy Levels of Interventions:
A Clinical Process Commentary

Psychotherapy 2014，Vol. 51，No. 1，25–29

Giorgio A. Tasca

University of Ottawa and The Ottawa Hospital，Ottawa，Ontario，Canada

Kylie Francis

Ottawa Hospital Research Institute，Ottawa，Ontario，Canada

Louise Balfour

University of Ottawa and The Ottawa Hospital，Ottawa，Ontario，Canada

摘要

Trainees may experience greater effectiveness as therapists by conceptualizing group therapy interactions as occurring at different levels of functioning. We teach group therapy trainees to be aware of and flexibly direct their interventions to three levels of the group:（a） the intraindividual level,（b） the interpersonal level，and（3） the group-as-a-whole level. Within this conceptualization，we also encourage trainees to reinforce the group structure especially related to safety and secure base and to help group members to self-reflect about their interactions within the group. In this clinical process commentary，we describe a process of pregroup assessment and preparation that includes evaluating individual core relational patterns（CRPs） and how these patterns might express themselves in the three levels of group functioning. A running case presentation provides examples of a CRP formulation，levels of group functioning，and therapist interventions that are specific to each level. Making use of each group level within every session may allow the novice group therapist to sort the complex information they receive in a meaningful way. A therapist who can flexibly attend to and work within each group level will optimize the effectiveness of their interventions.

Keywords: group psychotherapy，levels of intervention，training，supervision

摘要的重點

從三個運作層次來瞭解團體治療的互動：個體、人際、團體是一整體。 w   鼓勵受訓治療師覺察並將介入彈性地運用的三個層次 w   強化與安全及保密有關的團體結構 w   協助團體成員自我反思他們在團體裡的互動 團體前的評估與準備，要包含對個體之核心關係模式（core relational patterns；CRPs）的評估，以及這類模式如何展現在三個團體運作層次裡 提供案例以說明： w   a CRP formulation w   levels of group functioning w   therapist interventions that are specific to each level. 藉過對三個運作層次的認識與介入，新手團體治療師可以有意義地歸納團體治療裡的豐富複雜訊息。新手團體治療師能夠在三個運作層次裡彈性地關注與進行治療介入，可以使他們的介入達到最佳療效。

********內容重點整理**********************

此種臨床歷程評論（clinical process commentary）適合任何形式的治療個案基於個人成長、症狀緩解或某種矯正性經驗而與其他個案以及與治療師互動。

團體治療因為多位個體參與其中而提供廣泛的可能互動。

團體治療中，有許多層次的互動和運作。

一、在個體層次（intraindividual level），個案與治療師將他們自己的動力帶入團體這個脈絡中，這些動力主要是由他們團體外的人際歷史（interpersonal history；Sullivan，1953）來定義的。

二、在人際層次（interpersonal level），個案與治療師、與屬於夥伴同儕的團體成員互動。被人們帶入團體的個體動力，形塑了個體與其他團體成員之間的互動，而定義了團體成員間互動的人際層面脈絡。

三、個案與治療師也體會到團體像一個整體；也就是，在一個互動式的團體治療中，團體被看成是一個實體（an entity）且帶有它自己的動力（Agazarian，1989）。一段時間後，團體發展出它自己的互動歷史，此歷史一部分是由團體成員的互動模式和運作水準，一部分是由治療師的活動水準所定義（Rutan et al.，2007）。團體也有它自己會隨著每節次變化的氣氛與凝聚水準（Tasca，Balfour，Ritchie，& Bissada，2006）.

一位有注意到並彈性地運用這三個運作層次的任一個的治療師，將提高機會創造出一種治療性的脈絡來最大化療效因子，如人際學習與矯正性間經驗（Yalom & Leszcz，2005），達成團體成員的治療目標。團體治療師必須同時維持團體的安全與保密，並且鼓勵成員們反思他們自己以及他們在團體裡的互動。

個案整體描繪（Case Formulation）與團體前準備

理解一個人在團體裡的互動的方法，就是發展出以某種心理動力式的-人際式的架構為基礎的個案整體描繪，如Strupp與Binde（1984）的core relational pattern（CRP） model。CRP模型的要素：

w   自己的行動，或個體的希望、感受、想法以及在關係裡的實際行為（包含防衛在內）

w   他人的行動，在某個人實際生活裡，其他人是如何對待他們的。

w   其他人的期待，一個人有關預期其他人會如何做為的假設與預測。

w   重複的互動模式（特徵為自己的行動、他人的行動與對他人的期望之間的交互作用）被內射或內化到某個自我定義或自我概念。

在個案加入團體之前，個案與治療師一起合作發展出CRP以當作理解個案當前問題背後的人際關係模式的方法。

一項後設分析指出，團體前準備方法，如討論成員的期待與團體規範，會改善成員對治療的出席與反應（Oldham，Kellett，Miles，& Sheeran，2012）。

虛擬案例

Mary，45歲，已婚，護理主管，有三個十歲初頭到十五歲前後的兒子。Mary的主訴是她的憂鬱症狀，這些憂鬱症狀在她一生中起起伏伏，過去幾年卻越來越糟。 要求日益增高的工作讓趕愈來愈感到耗竭，在家裡也功能不彰。在Mary童年時，她的母親也有憂鬱，終日躺床，放任Mary與她幾個弟弟不管。他的父親每天長時間工作；因此，弟弟的照顧以及家事的維持等責任就落到了Mary身上。為了得到父親貧乏零星的注意，Mary當了 "好女孩"；也就是，在家努力工作並維持極佳的成績。

在團體前的準備會談期間，她和她的治療師發展出一項關於CRP的整體描繪。關於「自我的行動」，Mary在團體前的準備會談裡形容自己在工作和家庭上都過度負責，經常將安排社交活動與家人活動的責任攬在身上，連放假也是。當被問及她想從她的各種關係裡得到什麼時，她猶豫地提到她想要被愛和被照顧，但她實際上很少有這樣的感覺，即便在她的婚姻裡也是。她常常因為替別人做了什麼而感到短暫的興奮，但是後來她卻在別人表示感謝時感到沮喪，彷彿這樣的感謝永遠都不足夠一樣。這種心情下降的情形使她感到難過和沮喪。在其他時候，當別人做得不夠，她會感到沮喪和憤怒，儘管憤怒又會使她內疚不已。經過一番討論和探索後，Mary承認，雖然她希望獲得親近和關懷，但她對其他人的預期是，他們不會真正關心她或是他們將會離開她（即，就像她從她那在情緒上不可靠的父母身上經歷過的情形那樣）。她依邏輯上推想，知道丈夫和孩子並不會像父母那樣，但這些擔憂依然存在。在某種程度上，這些預期促使她必需為別人做些什麼，別人才會欣賞和愛她。其他人的行動也表明了，她周圍的人普遍都很讚賞她，但他們仍然與她保持某種距離（例如，她沒有親密的朋友），而且她的家人也很少在房子方面幫助她。她強烈地需要被愛，她害怕別人不會愛她或者會離開她，而她在關係中體驗到的距離，導致了一種高度自我批評的內射形象（例如，“我不夠好”; “我一定有什麼問題”; “我不可愛”）。這種自我概念更進一步加強了她在工作和家庭上的過度付出，這也就使得「被壓抑的憤怒、欸就與難過」這樣的CRP一直延續下來。

在團體前準備的會談期間，治療師暗示，Mary可能會一開始對團體治療感到非常興奮和心情提升，並可能試著扮演起幫助和照顧其他人的角色。治療師也暗示，Mary可能對其他人的反應感到失望和心情下降，並對此情形感到難過或生氣。

治療師強調，這對Mary來說將是一個重要的轉折點，因為那個會部分地維持其憂鬱的不良適應模式將會在這樣的團體時刻裡變得最明顯。Mary被鼓勵去改變她與團體互動的方式、去檢視這讓她有怎麼樣的感受、嘗試在團體裡採用不同的做法，然後將這種與他人互動的新方法類化到她的生活中。雖然有點懷疑，但Mary同意試試看。

個體內在層次的介入

（Intraindividual-Level Interventions）

團體裡個體層次的介入是在讓其他成員當觀察員的狀態下做個別治療。這是對新手團體治療師來說最容易開始著手的層次，因為這最像個別治療（Kivlighan &

Tibbits，2012）。雖然其他人可能獲得替代性學習的效果，但過度集中在個體層次的介入，很可能會因為減少了其他來自人際層次或團體是一整體層次的訊息及學習來源，而減少潛在的團體療效。然而，每一個人帶著特定的動力和問題來到團體。聚焦在個體上，可能用到了像是傳授訊息和改變不良適應之人際模式等的團體療效因子（Yalom & Leszcz，2005）。

案例：對Mary進行個體內在層次的介入

治療師：Mary，你今天帶了好幾盒面紙來團體。這是否跟上週團體裡發生的狀況有關，就是當Joan哭泣時而我在團體室並沒有準備面紙？

Mary：是的，我有點驚訝你這裡沒有準備任何面紙，所以我決定今天帶這些面紙來給大家用……只有在他們有需要的話（她笑著而其他人也加入）

治療師：妳正在照顧這個團體並且為疏漏的部分做出補償。這有讓妳想起在妳的生命類似的情境嗎？

Mary：喔，是的，你知道我很容易想要照顧其他人。你知道的，讓他們得到他們想要的。

治療師：特別是當某個執勤／有責任的人沒有做到他們應該要做的事情時。

Mary：是的，沒錯。我的母親不曾為了我們而存在；她那時很憂鬱。所以我必需照顧好弟弟們的需要。有時候這真的有點難熬……很孤單（她伸手去拿面紙）

在這個例子中，治療師聚焦在Mary的CRP、她的CRP如何在團體裡表現出來、以及她的CPR是如何源自於團體之外的狀況。 這給了Mary一個舞台，來理解到團體就像是早期家庭狀況的再次發生，並且透過了解她的家庭史和當前的CRP對她的關係和感受的影響，讓她有機會獲得矯正性的經歷。

人際層次的介入

（Interpersonal-Level Interventions）

團體是社會縮影（Yalom and Leszcz，2005）

w   團體成員與團體外的人的關係連結方式，將不可避免地出現在他們與團體裡的人的關係連結方式中。

w   團體因為聚焦在成員與治療師間 "此時此地" 的互動，而活化了團體成員的人際關係與依附基模（attachment schemas）（Tasca, Balfour, Ritchie, & Bissada, 2007）。

團體是人際實驗室（Leszcz & Malat，2012）

w   團體提供機會讓成員現場鮮活地觀察及理解人際模式。團體治療提供一種獨特的空間，不僅是來辨認及理解過去發生的不良適應人際模式，還有在真實出現時也能加以辨識與理解。

當在辨識於團體裡發生的不良適應模式時要避免對人際問題的回溯性自陳報告可能會有的偏差，因為這樣的報告會受到個案那些會自我強化的的各種核心關係模式（CRPs）的影響。

w   Bellak（1980）提醒，自陳報告容易聚焦在互動的最終結果，而不是涉及到的歷程。正是這些人際歷程，才是個案們欲瞭解他們能否改變他們對待其他人與對待自己的方式的根本要素。

w   因此，團體治療師的一項關鍵任務就是在這些互動模式與於團體裡發生時要能辨認出來。這些互動要麼是涉及治療師與某位個案，不然就是涉及兩或多位個案。

人際層次的介入可能對新手團體治療師來說相當棘手，因為這類介入需要聚焦在互動的歷程而不是內容。

w   人際層次的介入也都很有挑戰性，因為都要求治療師直接處理那些造成團體互動的情緒，然後要催化誠實（但又具有支持性）表達個案對其他成員的觀感。

w   Yalom與Leszcz（2005）也觀察到，對歷程的注意多過於內容，正好與人們對每天日常社交生活的期待相反。

團體治療師必須抓住機會探索出現的人際關係模式，然後處理所產生的情緒。

w   例如，如果某位團體成員批評另一位成員，那麼治療師可能會詢問是如何會讓接受者有這樣的感受，然後調解（mediate）接下來的討論，同時全程確保個案和團體的安全。

w   當回饋是來自一個支持性的團體時，就可以用威脅較少的方式來識別出不良適應CRP，但個案可能很難且除這樣的CRP。從而提供個案一個寶貴的人際學習機會，去了解為什麼某個特定的有問題的人際關係模式會在這個時候發生在團體裡。

因此，人際層次的介入取決於在「此時此地」的處理情形（Yalom＆Leszcz，2005）。「此時此地」的處理有兩個基本方面：（a）體驗著情緒和情感，（b）自我反思該體驗的意義並加以整合（Yalom＆Leszcz，2005）。

w   Rutan和他的同事們（2007）指出，學習在情緒出現在團體中的時候識別、理解並恰當地表達情緒，是治療過程至關重要的部分。

同樣的，Greenberg（2006）提出，情緒的覺察、調節和轉化（找到情緒的意義並加以整合），都是治療性變化不可或缺的部分。

w   以情緒為中心的方法不僅僅強調情緒在治療會談期間情緒的活化，還要幫助個案去標記、理解情緒，然後將情緒整合到個人的敘述裡。

w   好幾項研究支持這樣的提議，即情緒的活化和整合都與正向的心理治療結果有關聯（Greenberg，2006）。

人際層次介入的另一項面向是關於社交學習（social learning）的機會，這是一項強而有力的療效因子（Yalom & Leszcz，2005）。

w   團體治療提供方法來辨認人際模式，也提供機會來測試與他人關係連結的新方法。通過這種方式，可以練習新的行為，然後推廣到團體之外的關係。

在下面呈現的互動裡，治療師通過鼓勵Mary和另一位小組成員Joan之間真誠的交流，而得以聚焦在Mary帶好幾盒面紙來團體這個行為的此時此地元素上。

治療師（對Joan）：你可以告訴Mary，對於她今天帶好幾盒面紙來，妳有什麼感覺嗎？

Joan：謝謝你，我很感激妳有想到我（Mary哭泣）

治療師（對Mary）：你哭泣是為了什麼呢？

Mary：我不知道ㄟ，（對Joan）這樣沒有讓我感覺比較好。我知道你的意思，但我有種空虛感。

Joan：雖然我很感激你這麼做，但我有種感覺是這個作法是為了你自己多過於為了我。你的作法沒有給我“真實”的感覺，所以這並沒有讓我感覺與你更親近。

Mary：我知道你的意思。這就像是我想做給X醫師（治療師）看，向他證明我可以做得很好。這就像是你（看著Joan）並不是這個天平的一部分。我很抱歉。

治療師：試著用不同的方式對待Joan。告訴她你的感覺。

Mary（哭泣著）：對於你成長過程中所經歷到的事情，我感覺很痛苦。我只是想要你知道這個。

Joan：謝謝你，這感覺很真實。

這個例子顯示了Mary如何通過過度承擔和帶來多盒面紙而在團體中重複了她的CRP。 在此時此地探索了對Joan帶來的人際影響，這使得Joan和Mary之間有了一種新的、更真實的情感交流。 這提供一個機會跟Joan獲得人際學習和矯正性情緒經驗。尚未被承認的對治療師的憤怒，可能源自於Mary對她父母親的未解決的憤怒，仍需要在未來的介入裡進行探討。

「團體是一整體」層次的介入

Group-as-a-Whole-Level Interventions

「團體是一整體」指的是可用來說明團體本身是一個明確實體的團體行為或歷程（Yalom＆Leszcz，2005）。

進行「團體是一整體」層次的介入，通嘗試對於不熟悉團體治療的治療師感到最難去理解和掌握的（Piper＆Ogrodniczuk，2006）。

w   「團體本身是一個包含情緒與衝突的明確實體」以及「團體大於所有個別成員的總和」等看法，通常對新手團體治療師來說是一個新的概念。

w   比起詢問團體層次的問題，如 "團體對於剛剛發生的狀況有什麼感覺？"，新手團體治療師更熟悉處理個別的患者。

w   Piper和Ogrodniczuk（2006）回顧了研究證據指出，「團體是一整體」層次的介入的正向療效。

w   團體是一整體層次的介入具有探索性（exploratory）或詮釋性（interpretive）的特徵。

團體是一整體層次的探索性介入（Exploratory group-as-a-whole interventions），可以促進像是凝聚力（cohesion）與普同性（universality）的團體療效因子。

w   凝聚力是指將成員團結成一個團體的紐帶，而普同性是指一種與團體有共同經驗的感覺（Yalom＆Leszcz，2005）。

w   團體治療師在每節次團體的一項關鍵任務是創建並維護一種安全和具生產性的治療空間，而能進行團體治療工作。

w   團體是一整體層次的探索性介入，或許可以促進改變所必需的安全性和保密性。例如，治療師可能會強調團體中共同的氣氛：“當有人在今天的團體裡分享了某些棘手的感受，團體真的被聚攏在一起。”

w   此外，有過待在一個想要提升自我覺察及培養一個更懂反思的生活的治療團體的經驗，或許可能位團體成員的心理掙扎找到意義。

團體是一整體層次的詮釋性介入（Interpretive group-as-a-whole interventions）容易照亮與成員之情緒、動機與衝突有關的意識及潛意識的團體素材。就團體是一整體層次所做的詮釋，或許可以減少因為將團體成員有的不被接受的希望表達出來而產生的焦慮，強化有用的情緒和需求，加強與治療師有關的移情（Piper & Ogrodniczuk，2006）。就團體是一整體層次進行的詮釋，若是在具有凝聚力的工作型團體（a cohesive working group）裡提出來，可能有最好的效果。或許可以透過團體層次的詮釋來催化與矯正性重製原生家庭經驗有關的療效因子。

在下面的場景，團體開始於Mary抱著十盒面紙走進團體室，然後分送給每一位團體成員與治療師。每一位團體成員都對Mary道謝，然後團體開始沈默。

治療師：團體對於Mary今天帶這麼多盒面紙來有怎麼樣的感覺（即，一種團體層次的探索性提問）？

Mark：謝謝你，Mary。但我猜我有複雜的感受。一方面，我很高興你替Joan設想，並希望確保她有面紙可用，但另一部份的我有點不舒服，而我不知道為什麼。

Robert：這就像1盒面紙代表很周到，但10盒幾乎是太多了。就像是，全部的這些面紙是在暗指我們團體怎麼了嗎？

Fred：上週的團體狀況有點尷尬，團體裡沒有面紙可以給Joan，但我們已經是一個團體了。本週當我們走進團體室，這裡再度有了面紙，就往常一樣（看著治療師）。這就像Mary感覺到她必須是 “負責照顧團體”的那個人。

治療師：你可以將這些直接對Mary說嗎？（即，一種人際層次的介入）

Fred：Mary，雖然我知道今天帶面紙來是出於一片好心，但我認為我們團體足夠強壯到可以照顧好自己；還有Mary......你不要老是做得那麼費心。

治療師：聽起來好像是團體在說，Mary不一定要成為負責照顧“團體這個家庭”的那位“最強壯的人”。我也有這樣的觀感，即不只是Mary，這個團體也對我上週沒有提供Joan所需的面紙而對我感到失望（即，一種團體層次的詮釋）

治療師就團體層次的探索性提問，準確臆測了團體成員之間共有的經驗，這會增強團體成員之間的凝聚力，並導致幾個團體成員提供回饋。

w   Mary接收到團體層次的回饋，對她的CRP提出了挑戰，也就是她認為她必須表現出色才會被喜歡、被接受。

w   此外，這個成熟的團體裡認為該團體是一個安全可靠的基地的資深成員，起身捍衛該團體不受Mary試圖承擔太多照顧角色以及暗指該團體有點無法勝任的含意的干擾。

治療師使用團體層次的詮釋來探索因為上一周的團體裡沒有提供面紙而可能對治療師有的潛意識失望和憤怒。

w   這些介入措施可能致使Mary和其他人開始討論與令人失望的父母形象有關的移情，以及團體成員之間與他們想要被照顧的需求有關的衝突。

在學習如何做團體心理治療時，新手治療師會面臨到在個別心理治療培訓中沒能為他們做好準備的幾個獨特挑戰。成員們之間可能的人際互動數量以及身為一個整體的團體的運作，成倍地增加了可能發生的交流、意義和介入。作為每一節次團體裡的一項關鍵任務，我們教導團體治療受訓學員將團體想成是在個體內在、人際關係以及團體是一整體等層次的運作。此外，我們鼓勵受訓學員注意每節團體裡的每個層次，以便新手團體治療師能夠以有意義的方式對所收到的複雜信息進行分類。雖然這三個團體運作層次彼此異質同形（isomorphism），但這三個層次各自包含獨特的屬性和動力，若不加以注意，則會對團體運作的效能帶來後果。靈活地注意並處理著每個團體運作層次，將讓我們知道要採用什麼樣的介入可以最佳化這種非常豐富且有效的治療方式的有效性。

（本文結束）