但是，經過每節治療之後的沈澱，總是想到還是得繼續強化自己「被病人當成一個壞的客體」的意願與能力 ---- 我覺得這部分真的是身為心理治療師這個角色最具有挑戰性的任務之一。
＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝
A群人格疾患的心理治療
Psychotherapeutic
Treatment of Cluster A Personality Disorders
關鍵的臨床概念
（資料來源：Psychodynamic Psychotherapy for
Personality Disorders: A Clinical Handbook, 1rd ed., 2010）
l A群人格疾患的特徵是與自己的精神官能症性焦慮（neurotic
anxieties）並行出現了廣泛性的精神病性焦慮（psychotic
anxieties）。這些不同的焦慮層次的表現形式，會依據病情而有所不同，但全都同樣需要臨床治療師特別注意到精神病性思考（psychotic thinking）對治療同盟、移情以及病人的自我功能所造成的衝擊。
l 治療師需要察覺到從客體關係的角度來看，他或她自己是如何被A群人格疾患病人所體驗著――是被當成部分客體，還是整個客體（“對病人來說，我現在代表誰或什麼？是透過怎麼樣的方式？”只有在有了這樣的察覺之後，與A群人格疾患之間才有可能形成充分的投入（engagement）。在某個時刻，治療師可能被正向地體驗著，甚至被當成某種理想化的人物，但可能出現戲劇化的改變，治療師可能看成某種迫害的好批評者或專制者。不需要治療師說了任何引發爭議的事情，這種改變就會發生，此種改變代表病人在情感控制上以及在自我與客體之間的分裂程度上的能力有著徹底的斷裂。
l 非防衛性的、非面質的治療作法，以及願意忍受被當成某種“壞的”（如，無能的）客體以及某種“好的”客體，將是建立基本信任以及減少分裂作用（splitting）的必要部分。
l 針對病人如何使治療師有所感覺〔例如，“我現在經驗到強烈的感覺（這些強烈感覺可能是無聊、性的感覺或攻擊性的感覺…等等）：這些感受多大程度上源自於我，還是是由病人引發我出現這些感受？”〕的「反移情監控」，是在瞭解那些屬於A群人格疾患者心智表徵（mental representations）之特色的“分裂、投射性認同以及部分的客體功能等的使用”的時候的一個關鍵元素*。這就好像是，病人的核心病理關係將先在反移情裡變成可以被辨識。
【* 譯註：簡單說就是，治療師監控自己的反移情，有助於瞭解A群PD者所使用的分裂作用、投射性認同以及部分客體的運作（part-object functioning）】
【* 譯註：簡單說就是，治療師監控自己的反移情，有助於瞭解A群PD者所使用的分裂作用、投射性認同以及部分客體的運作（part-object functioning）】
l 所有的A群人格疾患病人都受苦於自尊方面的明顯損傷。心理治療師察覺到這類病人容易有深層的羞愧及恥辱感（shame
and humiliation），這樣的察覺有助於弱化/減少見諸行動（acting-out）及負向治療反應的發生。負面治療反應都是頑固地抗拒改善，通常跟隨在某些改善之後出現。它們都是被預期會出現的，都是病人針對費用、時機、假日等等議題而出現的見諸行動，所以它們都需要回以有現實基礎的、堅定但具支持性的介入，還搭配針對被防衛住的焦慮所進行的詮釋。
l 避免惡性退化（malignant regression）是很重要的。
n 「退化」是在壓力下，防衛性地回復到更早期的思考方式及客體關聯方式（object-relating），並且通常是治療中不可避免的。
n 「良性的退化」，代表的是一種健康的需求滿足方式，是透過在治療中共同合作地疏通（work through）某些嬰兒期需求。
n 「惡性的退化」所指稱的情況是，病人試圖滿足嬰兒期需求卻失敗了，而產生一種高要求的、接近上癮模樣的惡性循環狀態。
如果治療師要取得A群病人的信任，那麼在回應時要避免採用會燃起惡性退化的過度情緒性方式，而要深植在分析工作中，謹記著病人內在有著受傷的嬰兒自我。
l 在瞭解病人的依附品質時，對缺陷模型以及衝突模型的察覺是很有用的，因為這些依附會是高度原始且令人混淆的。
l 治療目標需要有合乎實際的衡鑑與規律的監控：進展可能會緩慢且不穩定並帶著挫折/退步，或許最終得到的收穫也是有限的。這些收化可能轉換成日常生活中價值不斐的改善。
建議讀物
l Bell D: Paranoia: Ideas in Psychoanalysis. New York, Totem
Books, 2003
l Fairbairn WRD: Psychoanalytic Studies of the Personality.
London, Tavistock, 1952
l Hinshelwood RD: Clinical Klein: From Theory to Practice.
New York, Harper-Collins, 1994
l Khan MR: Clinical aspects of the schizoid personality:
affects and technique. Int J Psychoanal 41:430-436, 1960
l Rey H: Universals of Psychoanalysis in the Treatment of Psychotic
and Borderline States. London, Free Association Books, 1994
l Stone M: Schizotypal personality: psychotherapeutic
aspects. Schizophr Bull 11:576-589, 1985
l Treatment outlines for paranoid, schizotypal and schizoid
personality disorders. The Quality Assurance Project. Aust N ZJ Psychiatry
24:339-350, 1990
l Wurmser L: Torment Me But Don't Abandon Me: Psychoanalysis
of the Severe Neuroses in a New Key. Lanham, MD, Rowman & Littlefield
Publishers, 2007
沒有留言:
張貼留言